长期以来，2型糖尿病(T2D)一直被认为是一种进行性、不可治愈的慢性疾病，这主要是因为传统的治疗手段逆转这种疾病的潜力有限。但最新的研究表明，有三种方法可以逆转:减肥手术、低卡路里饮食(lcd)、极低卡路里饮食(vlcd)和限制碳水化合物。
我最近发表了复习要点在99篇原创文章中，研究了使用三种逆转方法中的每一种逆转2型糖尿病的证据。我们在下面总结了每种方法的优点和局限性。
糖尿病逆转的定义
我们将逆转定义为在不使用血糖控制药物的情况下将糖化血红蛋白维持在6.5%以下。我们将二甲双胍排除在这一标准之外，因为它不是糖尿病特有的——许多人选择继续使用二甲双胍是出于血糖控制以外的原因。
医疗保健系统通常不鼓励糖尿病逆转，逆转也不是ADA指南的目标。我们将在下面概述的干预措施通常不是一线护理标准，有证据表明，护理标准几乎从未导致糖尿病逆转(1)。这就提出了一个问题，即护理标准是否是最佳实践，逆转方法是否应该纳入一线护理标准。
糖尿病逆转干预1:减肥手术
在美国，最常见的减肥手术包括腹腔镜和机器人Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)或袖状胃切除术(SG)。从解剖学上讲，它们都减少了胃的大小，RYGB也改变了小肠的方向。减肥手术也被证明会引起GI激素释放的改变，这可能会影响饮食、饥饿和饱腹感(2)，以及影响肠道菌群(3-9)。
减肥手术的优点:
- 术后单侧血糖改善（10）
- T2D缓解率高与非手术组相比(13)
- 三年缓解率高达68.7%RYGB后(14)
- 快速改善血糖(在数小时至数天内)，这可能代表肠道内分泌对肠道内容物流动改变的反应(即胆汁酸信号转导和微生物群及其代谢组的变化)(15)。
减肥手术的缺点:
- 任何类型的手术都可能伴随并发症，导致发病率或死亡率。SG和RYGB的并发症发生率分别高达13%和21%(16)。
- 患者、医疗系统和保险公司的重大财务成本(美国平均为14,389美元)。这一成本可能被节省的药物成本所抵消——手术前，患者每年在糖尿病药物上的花费超过1万美元，手术后每年的成本下降到不到2000美元。其他分析表明，手术可能具有成本效益，特别是对肥胖患者(17-20)。
- 长期不良事件的可能性增加。主要不良事件包括药物耐受不良、需要再次手术、感染、吻合口漏、静脉和血栓栓塞事件(21-25)。
糖尿病逆转干预2:低热量饮食(lcd)
一些研究报告了成功的减肥，降低胰岛素抵抗和药物使用后，LCD或VLCD。vlcd研究中每天的总热量在400-800kcal之间。液晶显示器的使用范围为每天825-1800千卡，而较高的范围已被证明效果明显较差。研究表明，液晶显示器在短期内(最多两年)可以有效地逆转糖尿病，特别是对最近诊断出糖尿病的患者。
液晶显示器的优点:
- 快速改善血糖控制。900千卡的低卡路里饮食，包括115克蛋白质，导致血糖控制的显著改善，这归因于胰岛素敏感性的改善(26)。
- 短期有效。在短期内，VLCD和胃旁路手术对患有T2D的肥胖患者实现体重减轻和改善葡萄糖和糖化血红蛋白水平同样有效(27)。DiRECT(糖尿病缓解临床试验)是一项以社区为基础的聚类随机临床试验，306名相对健康的T2D患者(给予825千卡/天的配方，持续3-5个月)发现，一年后，46%的患者达到了糖尿病缓解的研究标准(糖化血红蛋白<6.5%，无需抗血糖药物)。两年后下降到36%(28,29)。
lcd和vlcd的缺点:
- 总体上难以维持。在一项研究中，节食治疗的患者体重仅在前三个月持续下降，这表明长期维持有困难(30)。其他研究也报道了类似的早期血糖正常化模式，但这种改善不是长期持续的(31-33)。一项研究表明，VLCD可以在一周内使葡萄糖水平恢复正常;然而，在12周时，超过四分之一的患者出现糖尿病早期复发，平均体重反弹20%(34)。
- 需要大量的热量限制。需要大量的卡路里限制来产生足够的体重来逆转糖尿病。使用二甲双胍进行中度能量限制的短期干预(导致轻度体重减轻)在逆转糖尿病方面不如标准糖尿病护理有效(35)。
- 严重的能量限制可能会产生长期的负面影响。研究表明，身体会对热量限制进行生理和代谢适应，这可能会改变一个人的能量平衡和体重的激素调节，使体重减轻后体重反弹(36)。
糖尿病逆转干预3:限制碳水化合物
在1921年胰岛素被发现之前，低碳水化合物(LC)饮食是治疗糖尿病的标准(37)。随着外源性胰岛素的出现，目标变成了通过使用药物来维持血糖控制，而不是通过限制饮食中的碳水化合物来防止血糖升高。根据最近的研究，通过限制碳水化合物来预防血糖升高的想法已经回到了主流的护理标准中。低碳水化合物饮食已经被ADA、欧洲糖尿病研究协会(EASD)和退伍军人事务部/国防部认可(38-40)。
低碳水化合物饮食通常限制碳水化合物每天少于130克，生酮饮食每天限制在20-50克。
限制碳水化合物的好处:
- 非常有效的。在我们发表的通过使用持续护理干预(CCI)提供显著支持的试验中，我们对使用低碳水化合物饮食的T2D患者(n=262)与使用常规护理的T2D患者(n=87)进行了比较(41)。一年后，CCI中HbA1c下降1.3%，60%的完成者在不服用降糖药物(不包括二甲双胍)的情况下HbA1c低于6.5%。94%的使用者减少或消除了胰岛素。大多数心血管危险因素均有显著改善(41)。在常规护理患者中没有观察到改善。另一项为期34周的试验(43)发现，生酮饮食干预(每天20-50克净碳水化合物)导致55%的患者糖化血红蛋白低于糖尿病阈值，而低脂组的患者则为0%。
- 不需要卡路里限制。病人被指示严格限制饮食中的碳水化合物，适量食用蛋白质，食用脂肪直至饱腹。
- 可持续的支持。在我们的持续护理干预中，一年的保留率为83%，这表明不限制卡路里、低碳水化合物的干预是可以持续的(41)。
- 比减肥手术更划算。
- 比限制总热量更有效。一项比较T2D患者随意(不限制卡路里)极低碳水化合物(总<20克)饮食和限制能量的低血糖饮食的研究发现，低碳水化合物组的糖化血红蛋白、体重和胰岛素水平有更大的降低(44)。在24周时，低碳水化合物组95%的参与者减少或取消了血糖控制药物，而低血糖指数组为62%。一项为期一年的小型(34名参与者)研究发现，与限制卡路里的中等碳水化合物饮食相比，随意极低碳水化合物饮食组间糖化血红蛋白显著降低，有利于低碳水化合物组(45)。
限制碳水化合物的缺点:
- 经常需要支持。这些试验中许多都包含教育成分，确定适当的支持方法可能是疾病逆转整体成功的关键。
- 结果是有希望的，但需要更长期的后续研究。后续研究显示了两年的可持续性，因此需要更长期的研究来确定两年之后的可持续性。
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