糖化血红蛋白(HbA1c)一直是糖尿病患者长期平均血糖控制的标准测试2型糖尿病(T2D)超过十年，血液水平高于公认阈值被用于诊断糖尿病前期(介于5.7 - 6.4%之间)和糖尿病糖尿病(6.4%以上)。虽然人们一致认为，较高的糖化血红蛋白水平与糖尿病并发症的风险以及其他疾病的发病率相关，但在现有糖尿病患者中降低这一生物标志物的目标仍存在争议。特别是，积极的药物治疗会增加副作用和成本，在评估满足特定HbA1c目标所产生的净收益时，需要考虑这一点。
最近，美国医师学会(ACP)公布的治疗目标没有美国糖尿病协会(ADA)倡导的那么严格，这导致了这两个值得信赖的医疗组织之间的公开辩论。正如你所期望的，这是我们在Virta非常感兴趣的，因为我们正在努力帮助我们的患者达到更低的糖化血红蛋白值比这两个组织推荐的都要多。
那么我们要改变治疗目标吗?这是一个复杂的考虑，但简单的答案是否定的。目前T2D的护理标准依赖于增加药物来达到糖化血红蛋白的目标，而Virta利用营养性酮症的有益生物化学来改善代谢健康。在实现大幅度降低糖化血红蛋白的过程中，我们还减少或停止大多数人的大部分药物，从而减少药物副作用和成本。
换句话说，用于达到特定糖化血红蛋白水平的方法将显著影响最终的风险-效益比，因此适当的靶点将根据所选择的治疗方法而有所不同。因此，在这里，详细说明了我们Virta如何证明设定糖化血红蛋白目标反映出比ACP或ADA所倡导的更好的血糖控制。
医疗指南反映了广泛的研究成果和某一领域顶尖专家经过时间考验的投入。我们所有人的期望是，这个过程提供的建议反映了他们所处理的一般患者群体的最佳实践。理想情况下，这些指南提供了一个治疗框架，然后它们是个性化的，以最好地满足患者的需求和他们独特的生理和生活方式。处理T2D的方法也没有什么不同。除了医疗干预，我们的饮食、运动、睡眠和思维方式都能极大地影响我们的健康。我们所知道的以及我们如何对待T2D的治疗是一个动态和不断发展的过程，但全面了解疾病的治疗目标以及它们如何影响患者的可能结果必须是我们通往健康之旅的最终指南。
健康包含了健康和幸福的许多方面，对每个人来说都有不同的意义。我们量化代谢健康的一种方法是测量糖化血红蛋白值。
十多年来，糖化血红蛋白的测量一直被用作识别T2D患者的关键生物标志物之一。糖化血红蛋白是12周内血糖值的反映指标，当糖化血红蛋白升高到6.4%以上时，表明血糖控制严重受损。这个值可以帮助我们识别身体使用和储存葡萄糖的工具是否正常工作。
重要的定义:
微血管损伤影响你的小血管，比如眼睛和肾脏。并发症包括视力丧失、肾功能受损和截肢
Macrovascular损害影响大血管——比如心脏和大脑中的血管。并发症包括心脏病发作和中风。
因此，重复糖化血红蛋白(HbA1c)值为6.5%或更高是糖尿病患者的诊断和治疗指标。当我们看到血糖持续升高会导致血管损伤时，这个数字就开始发挥作用了。
美国有超过1亿的成年人患有糖尿病和前驱糖尿病，对这种疾病的教育和治疗的价值怎么强调都不为过。管理与糖尿病相关的并发症的健康和经济成本，而不是改善，需要仔细研究可用于这种疾病的治疗方案。
在过去的十年中，美国糖尿病协会(ADA)的血糖控制建议一直以糖化血红蛋白低于7%为目标，²指出将糖化血红蛋白维持在这一范围内对血管有益，同时要注意低血糖的风险。美国临床内分泌学家协会、美国内分泌学会(AACE/ACE)和退伍军人事务部(VA/DOD)也建议在没有禁忌症、共病和/或预期寿命有限的患者中，该值小于7%。然而，2018年3月，美国医师学会(ACP)发布了题为《非怀孕成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白药物治疗血糖控制目标》的指导声明，建议对这一治疗目标进行显著转变。本指南建议临床医生将糖化血红蛋白的严格控制参数从低于7%放宽到7-8%之间。这些声明是基于他们对科学文献的回顾，以及对其他组织关于非怀孕成人T2D糖化血红蛋白目标的指南的回顾。
ACP指导声明的建议摘要:5
ACP认为，旨在严格控制HbA1c的强化药物治疗的风险大于益处，并声称，证据不足以支持HbA1c低于7%与7-8%患者的预后改善。该声明提到了对强化药物治疗的担忧，因为它涉及不良事件、药物费用和患者负担，以及基于患者健康状况的风险-收益分析。根据ACP，他们的指导声明与2014年临床系统改进研究所(ICSI)指南的建议是一致的，其中提供了7% - <8%的建议，以控制强化药物治疗的潜在并发症
然而，在他们的指导声明2中，ACP确实承认这些建议是基于药物治疗的效果较低的血糖控制目标可能是合适的，如果通过改变饮食和生活方式，如锻炼和减肥．虽然这一指导与多年来大量的循证建议相违背，但对饮食和运动干预的潜在功效的识别可能是这一有争议的更新的一个积极的，尽管很小。
鉴于长期以来备受支持的将糖化血红蛋白水平控制在7%以下的建议突然转变，ADA立即发表声明，对ACP的2018年指导声明表示“深切关注”。ADA重申了在T2D患者的任何治疗决策中个体化的重要性，并避免基于患者人群中易感成员的风险而给出笼统的建议。反驳指出，现有的证据支持将糖化血红蛋白降低到7%以下，以减轻糖尿病相关并发症和心血管疾病结局。《美国残疾人法》进一步指出，对老年人减少强化或简化用药方案可能是合适的;然而，对于一般患者，如果采取适当措施将低血糖风险降至最低，则没有确定HbA1c去强化的下限值
ACP用于制定指导声明的所有现有指南都建议，在没有严重疾病或非常高龄的情况下，糖化血红蛋白值应低于7%。需要强调的最重要因素之一是，这些建议主要是基于强化药物治疗的潜在有害副作用。也就是说，服用大量药物来控制T2D是有风险的，可能造成的危害比你想象的要大。在各种参考指南中也提到并建议改变饮食和生活方式，但没有给出这意味着什么或如何实施它们的方向。我们认识到，这在一定程度上可能是由于Virta疗法发表的新结果，因此这些专家小组尚未认识到营养酮症在治疗T2D的根本原因(即炎症和胰岛素抵抗)方面的真正强大作用，同时减少药物使用及其相关成本和副作用。
现在，你可能会问，目标区间是7-8%，而不是低于7%，真的有区别吗?听起来我们是在吹毛求疵。不幸的是，数字确实很重要。即使是轻微的，糖化血红蛋白的慢性升高也与许多疾病有关，部分原因是高血糖向身体发出的信号。因此，虽然T2D药物治疗伴随低血糖事件的风险是一个严重的问题，但慢性高血糖也是一个具有严重健康影响的问题。
我们提到了T2D控制不良的常见并发症，包括视网膜病变、肾病、神经病，以及心脏病和中风——毫无疑问，这是一个可怕的清单!然而，令人信服的研究也表明，糖化血红蛋白升高所反映的高血糖是一个独立的表观遗传触发因素，同时也是某些癌症的预测因素9
最近你可能听说过“表观遗传学”这个词，但它到底是什么意思，在T2D中起着什么作用?表观遗传学是基因和环境之间复杂的相互作用。换句话说，环境影响(如饮食)和遗传因素(如HbA1c升高的可能性)会影响我们的基因表达，因为它与健康和疾病有关
高血糖是导致表观遗传改变的众多环境因素之一。其中一个比较著名的修饰是DNA甲基化。请容忍我们这里的科学，但理解为什么表观遗传学在决定治疗T2D时很重要是很重要的。DNA甲基化是一个甲基加到分子上的过程，在这个过程中可以改变基因功能，最常见的是通过减少基因表达。这种减少并不总是意味着身体活动的减少;例如，它还可能导致特定进程的增加。例如，关闭抗炎基因可能会促进炎症。
这让我们回到高血糖可以向身体发出的信号。在人类中，DNA甲基化受饮食和运动的影响，因此有人推测它可能与生活方式相关的疾病有关。尽管DNA甲基化是人体调节日常功能的正常过程，但DNA甲基化的持续改变可导致代谢紊乱，进一步导致糖尿病相关并发症
例如，研究人员已经确定了HbA1c水平升高与DNA甲基化增加之间的联系，DNA甲基化特别降低了胰腺β细胞产生胰岛素的能力。这就形成了本质上的生化恶性循环。我们的血糖升高导致糖化血红蛋白升高，然后告诉胰腺减少将葡萄糖转移到细胞所需的胰岛素。
如果这还不足以质疑维持较高的糖化血红蛋白目标是否是个好主意，那么糖化血红蛋白升高也可能独立预测某些癌症的风险增加，如结直肠癌、胃癌、胰腺癌、肝癌和可能的乳腺癌，以及增加癌症更高阶段的风险。对许多不同研究的荟萃分析，检查了癌症和糖化血红蛋白测量之间的关系，发现糖化血红蛋白值升高与上述癌症的发病率之间存在正线性相关。这意味着随着糖化血红蛋白的升高，患这些癌症的风险也会上升。胰岛素、炎症、某些癌细胞对葡萄糖的亲和力5、以及高血糖导致的致癌(肿瘤)途径的激活。¹⁷这些都是HbA1c和癌症之间可能的联系机制。因此，越来越多的证据表明，实现和维持血糖控制，使糖化血红蛋白值低于6.5-7%，可以减轻这些风险。
到目前为止，我们所展示的是在让糖化血红蛋白保持在7%以上的风险和密集使用药物将其降至7%以下的风险之间的艰难平衡。但显然，这张照片并不完全是悲观的!与传统的低脂饮食对T2D没有任何持久影响不同，使用配方良好的生酮饮食的Virta疗法可以通过其自身的表观遗传效应，启动和关闭我们的基因，从而引发“良性循环”，从而促进健康和长寿
越来越多的科学文献支持使用低碳水化合物和/或配方良好的生酮饮食方法来治疗T2D和改善血糖控制。随着更多的纵向研究的进行，关于结合饮食和行为策略的治疗方法的持续效益，已经有了更多的信息，以促进饮食的依从性和完整性，以达到预期的结果。¹，²⁰，²
我们最近发表的使用配方良好的生酮饮食的Virta治疗的一年结果显示，HbA1c值平均降低了7.6%至6.3%。许多患者在治疗开始后的70天内实现了这些减少，一些患者能够完全消除或显著减少他们的药物。¹⁸这些干预措施具有降低高血糖的双重好处，同时也减轻了对药物引起的低血糖事件的严重担忧，更不用说减少处方费用和频繁给药带来的患者负担了。
糖化血红蛋白(HbA1c)升高是慢性高血糖的重要指标，它参与了由血管损伤和由此产生的病理引起的一系列健康后果，以及某些癌症的风险增加。ADA、AACE/ACE和VA/DOD的长期建议为大多数没有治疗禁忌症的患者确立了低于7%的目标范围。考虑到我们身体组织遭受慢性高血糖状况的多因素短期和长期影响，ACP增加这一范围的新建议可能是短视的。
虽然通过强化药物使用来严格控制血糖水平可能需要在个人基础上进行仔细的检查，并对一些患者造成更大的风险，但我们需要认识到，目前的药物和营养酮症的生物化学通过根本不同的途径起作用。同样，为了安全有效，精心制定的生酮饮食需要专业的健康指导和谨慎的药物管理，但我们现在已经证明了它具有显著改善健康和降低无数相关并发症风险的潜力。Virta治疗在降低糖化血红蛋白同时降低胰岛素抵抗、炎症、体重和症状性低血糖风险的独特能力，使我们的治疗进入了一个完全不同的类别，显然需要自己的糖化血红蛋白目标。
随着成千上万的T2D患者接受Virta治疗，我们将进一步提高我们的能力，指导每个人达到他们最好的、可持续的HbA1c目标。但就目前而言，我们的印第安纳大学健康研究结果表明，一年后，我们的大多数患者在服用糖尿病药物后，糖化血红蛋白值维持在6.5%以下，代谢健康状况显著改善。这几百名先驱正在证明，糖尿病后仍然可以有生命和健康。
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